カメラ付携帯で相談！

＜操作手順＞
気になる部位（歯、歯並び、歯茎など）をカメラ付携帯電話で撮影し、その画像を webmaster@shiroiha.com（ウェブマスター＠白い歯ドットコム）宛に送信して下さい。
次に下記相談フォームにご入力下さい。メールアドレスをご入力の際は、画像を送信した携帯電話で使用しているメールアドレスをご入力下さい。※送信された画像と相談内容の照合を行います。
下記項目はすべて入力必須です。すべて入力して下さい。

送信後3分以内に受付完了メールが届かない場合は、メールアドレスが間違っている可能性があります。恐れ入りますが、再度ご入力願います。
また、着信拒否をしている場合は、メールをお届けすることができませんので、必ず着信拒否を解除してからご入力下さい。

■ 相談ジャンル（診療内容）
インプラント 歯列矯正 ホワイトニング クリーニング
セラミック ラミネートベニア 歯肉整形 歯周病
口臭 レーザー治療 その他(上記以外の場合はココをチェック)
■ メールアドレス
あなたの携帯用メールアドレスをご入力下さい。
メールアドレスをお持ちでない方はご利用できません。
※半角英数文字でご入力下さい。
（DoCoMo、Vodafone、au なんでも結構です。）
xxxxxxxx@docomo.ne.jp
xxxxxxxx@*.vodafone.ne.jp
xxxxxxxx@ezweb.ne.jp
■ メールアドレス再入力 ※確認のためにもう一度ご入力下さい。
■ ニックネーム
好きなネームを自由にご記入下さい。
※漢字、ひらがな、カタカナはすべて全角で入力下さい。
（正しい例）デンタルマン
（間違い例）ﾃﾞﾝﾀﾙﾏﾝ
■ 年齢 才
 ※数字は半角でご入力下さい。
（正しい例）28
（間違い例）２８
■ 性別
■ 職業
■ 都道府県名 ※左記より一つお選び下さい。
■ 相談内容
※漢字、ひらがな、カタカナはすべて全角でご入力下さい。
半角入力をすると文字化けの原因になります。
■ 何を見てこのホームページをアクセスしましたか?

 　

確認ボタンを押す前にもう一度ご確認下さい。※特にメールアドレス
　　
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